Plano de saúde é condenado após negar cirurgia bariátrica a paciente com obesidade severa no RN

AI Summary

A health insurance plan in Rio Grande do Norte, Brazil, was condemned by the court for denying coverage of a bariatric surgery to a patient with severe obesity (grade III). The court ordered the plan to pay for the surgery and damages, highlighting the therapeutic necessity of the procedure and lack of proof of patient malice.

Imagem ilustrativa mostra sala de cirurgia na rede pública de saúde do Distrito Federal Breno Esaki/Agência Saúde Um plano de saúde, que não teve o nome divulgado, foi condenado por danos morais pela Justiça do Rio Grande do Norte após negar a cobertura de uma cirurgia bariátrica a um paciente com obesidade nível III, o nível mais severo da doença, também conhecida como obesidade mórbida. A 1ª Vara da Comarca de Ceará-Mirim determinou que o plano de saúde custeie a cirurgia bariátrica e ainda condenou a operadora a pagar R$ 10 mil por danos morais. A sentença foi proferida pelo juiz José Herval Sampaio Júnior, que confirmou a tutela de urgência para realização do procedimento. 📳 Clique aqui para seguir o canal do g1 RN no WhatsApp A ação apontou que o paciente foi diagnosticado com obesidade grau III, associada a comorbidades como esteatose hepática, resistência à insulina e remodelamento ventricular cardíaco. O paciente recebeu indicação médica para a cirurgia após acompanhamento multidisciplinar e realização de exames pré-operatórios. Agora no g1 O plano de saúde, no entanto, recusou a cobertura alegando doença ou lesão preexistente e aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT). O juiz entendeu, entretanto, que não houve exame médico admissional no momento da contratação nem comprovação inequívoca de má-fé do beneficiário, requisitos considerados relevantes para justificar a negativa. Decisão Na decisão, o magistrado aplicou o entendimento da Súmula nº 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece ser ilícita a recusa de cobertura sob a alegação de doença preexistente quando a operadora não exige exames prévios ou não prova que o paciente agiu de má-fé. A sentença também destacou que a cirurgia tinha finalidade terapêutica, e não meramente estética, diante do quadro clínico apresentado. Custo da cirurgia foi de R$ 52 mil A Justiça incluiu a aplicação de multa diária de R$ 500 - limitado ao total de R$ 80 mil - e o bloqueio judicial de valores durante o processo para que a decisão fosse cumprida e a cirurgia realizada. O procedimento custou R$ 52,5 mil, sendo R$ 17 mil de despesas hospitalares e R$ 35 mil de honorários médicos. O paciente recebeu alta em 22 de agosto de 2026, com evolução clínica satisfatória. O juiz considerou que o caso ultrapassou o mero descumprimento contratual. Segundo ele, houve gravidade do quadro clínico, indicação médica do procedimento, a manutenção da negativa pela operadora, a necessidade de recorrer à Justiça e a adoção de medidas coercitivas para viabilizar o tratamento.